关于商业保险公司参与城镇职工大病互助医疗保险的几点建议

九三学社常德市委    龙艳

发布时间：2012-07-06

商业保险公司适度参与经办城镇职工大病互助医疗保险是提升城镇职工医疗保障水平，完善医疗保障体制的有效途径。根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于建立城镇医疗救助制度试点工作意见的通知》（国办发[2005]10号）、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年3月17日发）文件精神以及《湖南省医药卫生体制改革2010年度工作安排》（湘政办函[2010]105号）、《湖南省城镇医疗救助基金管理办法》（试行）等一系列有关大力推进保险业改革发展和深化医药卫生体制改革的文件精神，大力支持和鼓励有资质的商业保险公司配合医保部门开展政策性商业医疗补充保险工作具有重要意义。

一、商业保险公司参与经办城镇职工大病互助医疗保险的主要政策依据

社会保险与商业保险虽是性质截然不同的两种保险形式，但同属社会保障范畴，有着共同的社会目的和社会作用，可以互补。当前，我国正努力构建覆盖全民的社会保障体系，社会保险的经办、管理、监督能力必然要面临压力和挑战。商业保险不仅是社会保险的重要补充，也可以成为社会保险的直接参与者。寻找社保和商保的合作方式和途径，打破目前双方合作的局限性，对构建覆盖全民的社会保障体系意义深远。2009年中共中央、国务院《关于深入医药卫生体制改革的意见》明确提出：“鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。国家保监会为适应国家医药卫生改革部署，专门发文要求保险公司积极稳妥参与各类医疗保障经办管理服务。湖南省人民政府办公厅2010年6月下文指出：“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”常德市政府2010年7月《关于加快金融业发展的意见》也明确提出要“积极引导和支持有相应资质和服务能力的保险公司开展政策性商业医疗补充保险，进一步拓宽政策性保险受保面，有效解决患病职工的经济压力”。从政策层面看，引入商业保险机构参与经办我市政策性保险管理服务已是大势所趋。

二、商业保险公司参与城镇职工大病互助医疗保险互补性强意义重大

社会保险具有强制性，通常由政府举办，重点保证社会公平；商业保险具有资源性，由市场经办，重点体现服务与效率。由于政府介入，社会保险公平性较好，由于市场竞争，商业保险的效率相对较高。正因为如此，各国在建立医疗保障体系时，都期望充分发挥社会保险和商业保险两方面的作用。目前，几乎没有一个国家的医疗保障体系只有社会医疗保险，或者只有商业医疗保险。通过社保与商保的合作，做到“群众不多花一分钱，政府不多出一分钱，居民保障大幅提高，覆盖面更加广泛” 的效果。国际研究机构提出管理服务人员和服务对象的合理比例应为1:3000，按常德城镇职工参保人数12万人，医保处15名工作人员计算，其比例已高达1:8000，压力可想而知。通过合署办公，建立基本医疗保险和补充医疗保险相统一的一站式管理服务平台，保险公司为基本医疗保障提供医疗管理、单证审核等专业服务，减少了社保部门的管理人员和运营成本，提升了行政效率和公共服务水平，优化了医疗卫生资源管理，提高了运行效率和服务质量，使有限的医疗资源得到合理充分的利用，实现了社保部门、公司与定点医院的“优势互补、无缝链接、合作共赢”。

三、商业保险公司参与经办城镇职工大病互助医疗保险的基本原则

我市开展商业保险公司参与经办城镇职工大病互助医疗保险工作应该把握“积极稳妥、保本微利和两型并重”三个基本原则。所谓“积极稳妥”就是要充分发挥商业保险精算管理、风险管理和理赔管理的优势，确保稳健经营；所谓“保本微利”就是商业保险公司要以“完善保障机制、服务常德民生”为工作的出发点，不得追求高额利润。所谓“两型并重”就是要按照《医改意见》“管办分离”的思路，坚持“委托管理型”和“契约风险型”两种业务模式同步推行，以适应不同群体的保险保障需求，配套完善我市的基本医疗体系建设。

四、商业保险公司参与经办城镇职工大病互助医疗保险的工作步骤

商业保险公司参与经办城镇职工大病互助医疗保险是一项政策性强、涉及面广、专业性强的复杂工作，为积极稳妥地推行这项工作，建议市政府要加强领导、广泛调研、认真测算，拿出切实可行的试点方案后按程序报批分步推进。

1、成立领导小组。领导小组由市政府常务副市长任组长，分管金融和劳动的副市长任副组长，市政府分管秘书长、市金融办、市人社局、市财政局、市卫生局及参与实施的商业保险公司为成员单位，领导小组下设办公室，办公室设市金融办，办公室主任由市金融办主任兼任，副主任由相关职能部门负责人兼任。

2、测算制定方案。领导小组办公室组织相关人员在市内相关机构进行历史和现实情况的深度调研，同时还可选择外市、外省先进地区考察，充分借鉴外地成熟经验，拿出既符合常德实际，又切实可行的实施方案，并提出实施时间表。

3、试点实施。拿出试点方案并经市政府批复后，可先期选择在市本级、武陵、德山开发区、柳叶湖旅游度假区、鼎城等地区进行试点。由网络健全、技术领先、专业特色、诚实守信的专业化国有保险公司参与，我们建议选择有雄厚实力和网点优势的中国人寿和有专业优势的人保健康两家公司共同经办。

4、总结推广。在经过一定时间试点后，及时总结经验、寻找不足，修正完善，积累成功经验后再向全市推开。同时，还可积极探索除城镇职工大病互助医疗保险以外的其他人群和其他基本医疗保险的推广运行。